Test genetico per la CFS

Nella tabella seguente sono elencati i geni e i relativi polimorfismi di singolo nucleotide (SNP) esaminati in un test commerciale (su campione salivare) che calcola il fattore di rischio di sviluppare la ME/CFS. Per ogni gene ho riportato brevemente la funzione; ho riportato anche le principali patologie associate a versioni difettose. Si sottolinea però che queste patologie sono in genere associate a polimorfismi di singolo nucleotide diversi da quelli a cui è associata la CFS, quindi non esiste necessariamente una sovrapposizione tra CFS e le patologie citate. Questo perché difetti in nucleotidi diversi dello stesso gene possono produrre effetti diversi.

mygenomics
Tabella 1. Test MyGenomic per il calcolo del fattore di rischio di sviluppare la ME/CFS.

Quello che emerge è che i geni coinvolti sono relativi a proteine che intervengono nel metabolismo cerebrale, nel funzionamento del sistema immunitario e nel metabolismo energetico. La fonte delle informazioni sulla funzione dei geni e sulle patologie associate è la sezione GENE della banca dati NCBI (National Center for Biotechnology Information). I polimorfismi di singolo nucleotide e le relative versioni difettose sono forniti dal laboratorio MyGenomics. In letteratura è possibile recuperare gli studi sulla genetica della CFS in base ai quali la MyGenomics ha costruito questa tabella.

23andme
Tabella 2. Nove degli SNP del test MyGenomics, ottenuti leggendo con livewello.com i dati ddel mio 23andME.

Nove dei 14 SNP che costituiscono il test, sono presenti fra i 600 mila SNP letti nel test 23&ME. In tabella 2 sono riportati i miei risultati per questi SNP, ottenuti dai dati del 23&ME, letti attraverso il sito livewello.com.

Metalli e malattie

Di Paolo Maccallini

1. Metalli tossici nella encefalomielite mialgica e in altre patologie

Effetti negativi sulla salute umana sono stati ben documentati per sostanze prive di un ruolo nel nostro metabolismo, come arsenico (As, 33), cadmio (Cd, 48), mercurio (Hg, 80), piombo (Pb, 82) e alluminio (Al, 13). Una modesta ma cronica esposizione all’arsenico è stata associata -tra le altre patologie- al rischio di sviluppare diabete di tipo II (Navas-Acien, et al., 2008). Il cadmio presenta un effetto simile agli estrogeni (Johnson, et al., 2003), è stato associato a danno renale (Suwazono, et al., 2000) e cancro (Huff, et al., 2007). Recentemente è stato suggerito un ruolo eziologico di questo metallo per la encefalomielite mialgica (Pacini, et al., 2012). Esposizione al mercurio è stata associata a declino cognitivo (Ngim, et al., 1992 ), problemi immunitari (Shenker, et al., 1998) ed encefalomielite mialgica  (Stejskal VD1, et al., 1999). Anche l’avvelenamento da piombo è stato associato a una patologia simile alla encefalomielite mialgica (Mesch, et al., 1996 ). L’alluminio induce neurodegenerazione nel modello animale (Wu, et al., 2012 ) e presenta svariati effetti negativi sul sistema immunitario (Zhu, et al., 2013). Negli esseri umani l’alluminio è stato associato alla malattia di Alzheimer (Tomljenovic, 2011). Caratteristiche immunitarie e sintomatologiche simili a quelle della encefalomielite mialgica sono state descritte in un paziente ammalatosi dopo l’esposizione a solventi, vernici e colle (Racciatti, et al., 2001). Poiché le vernici sono ottenute a volte con composti di metalli tossici, è possibile che anche questo caso possa essere ricondotto a un accumulo di tali sostanze. L’esclusione di una intossicazione da mercurio, piombo e altri metalli pesanti è raccomandata, da noti specialisti, nel percorso di diagnosi differenziale propedeutico alla diagnosi di encefalomielite mialgica (Friedberg, et al., 2014). Il possibile ruolo eziologico di mercurio, piombo e altri metalli in alcuni casi di encefalomielite mialgica è discusso in una recente pubblicazione dell’agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Rusticali, et al., 2014). Il neurologo D. Dolcetta (Istituto Malattie Rare “M. Baschirotto”) approva la rimozione delle otturazioni in amalgama (contenenti mercurio) nei casi (ritenuti comunque rarissimi) in cui una condizione di “intossicazione da metalli sia stata definita senza ombra di dubbio mediante analisi delle urine dopo infusione di chelante (solitamente EDTA, un noto anticoagulante)…” (Dolcetta). Recentemente l’interesse per il ruolo dei metalli nella genesi della encefalomielite mialgica è stato riacceso dagli studi di R. Naviaux sulla risposta di pericolo delle cellule (cell danger response, CDR) la quale sembra indotta, fra gli altri fattori scatenanti, anche dalla presenza di elementi tossici come Pb, Hg, As, Al, Cd e altri (Naviaux, 2014). Ebbene il CDR è attualmente studiato come possibile meccanismo alla base della encefalomielite mialgica presso l’Università di Stanford (dati ancora non pubblicati).

2. Test da carico

 A seguito di una esposizione acuta, i metalli tossici si spostano velocemente dal sangue a diversi tessuti, come il sistema nervoso centrale, dove tendono ad accumularsi (Fulgenzi, et al., 2014). Per questo motivo non è possibile rilevare livelli insolitamente alti di queste sostanze nel sangue, nel caso di esposizioni che non siano nella fase acuta (Rosin, 2009). Una possibile soluzione per il problema della valutazione del carico di metalli tossici da esposizione remota nel tempo, può essere offerta dall’uso di sostanze che leghino questi metalli (sostanze ‘chelanti’) e le riversino nel flusso sanguigno, e quindi nelle urine (Fulgenzi, et al., 2014). Per ‘test da carico delle urine’ si intende una procedura che consiste nella somministrazione di un agente chelante a un soggetto, prima della raccolta delle sue urine e del loro esame per la presenza di metalli. I risultati ottenuti vengono poi confrontati con valori variamente misurati nella popolazione generale e/o con i livelli dello stesso soggetto, prima della somministrazione del chelante (detta ‘provocazione’) (Ruha, 2013). Le sostanze usate per la provocazione sono diverse, e includono l’acido dimercaptosuccinico (DMSA) (Archbold, et al., 2004), il dimercaptopropanesulfonate (DMPS) (Aposhian, et al., 1992) e l’acido ethylenediaminetetraacetico (EDTA) (Fulgenzi, et al., 2014). Le vie di somministrazione adottate per queste sostanze sono diverse, e includono la via rettale, quella orale, quella intramuscolare e la via parenterale. Per il DMPS è stata proposta anche la somministrazione transdermica, per mezzo di un cerotto applicato sulla cute. Questa procedura tuttavia sembra essere inefficace, poiché non porta a livelli sierici significativi del farmaco, e non produce alcun aumento della escrezione di mercurio attraverso le urine (Cohen, et al., 2013).

3. Storia del test da carico

Negli anni ’60 il test da carico con deferoxamine fu introdotto per la diagnosi di malattie da accumulo di ferro (Fielding, 1965). I pazienti venivano sottoposti a una iniezione intramuscolare di deferoxamine; se l’urina assumeva un colore rosato entro 4-6 ore, allora si considerava il soggetto affetto da un accumulo di ferro, e lo si sottoponeva ai trattamenti del caso (Ruha, 2013). In seguito ci si rese conto che questa procedura non permetteva di distinguere pazienti con accumulo tossico da quelli sani, e fu abbandonata (Proudfoot, 1995). Negli stessi anni ’60 fu sviluppato un test da carico con EDTA, per la diagnosi di intossicazione da piombo nei bambini. Di particolare interesse si dimostrò uno studio del 1962, in cui la procedura del test da carico era la seguente: 3 dosi di EDTA venivano somministrate per via intra-muscolare a distanza di 8 ore una dall’altra, quindi si procedeva alla raccolta dell’urina per 24 ore. Questo studio verificò che i bambini con sospetto di avvelenamento da piombo e quelli con un conclamato avvelenamento da piombo, avevano effettivamente livelli di Pb di gran lunga superiori rispetto a quelli del controllo sano. Altro risultato di interesse di questa ricerca, fu la constatazione che anche  i bambini asintomatici mostravano un aumento di piombo nelle urine, a seguito del test da carico (Whitaker, et al., 1962). Nel 1990 il DMSA fu approvato dalla US Food and Drug Administration per il trattamento dell’avvelenamento da piombo, ma questa sostanza è in grado di chelare anche il mercurio. Il DMPS è anch’esso un chelante del mercurio, ed è ampiamente usato in Russia dagli anni ’50. Il suo uso è stato approvato in Europa dagli anni ’70, ma non dalla FDA. Entrambe queste sostanze sono state usate come chelanti in diversi esperimenti volti alla determinazione dei livelli dei vari metalli tossici nelle urine di persone sane, dopo provocazione (Ruha, 2013).

riferimenti metalli.png

Tabella 1. Livelli urinari di alluminio (Al), cadmio (Cd), piombo (Pb) in gruppi eterogenei di persone, tra cui controlli sani. I livelli si riferiscono sia al caso di in cui sia stata effettuata una provocazione con un agente chelante (DMSA, DMPS o EDTA), che al caso in cui tale procedura non sia stata effettuata. [1] Dati CDC sulla popolazione sana sopra i venti anni, aggiornati al 2011-2012 (CDC, 2015). [2] Durata della raccolta non specificata. In caso di DMSA il dosaggio è di 0.5g per bocca (Blaurock-Busch, et al., 2014). [3] DMSA 30mg/kg, orale (Crinnion, 2009). [4] Esame effettuato su persone sane (18-29 anni) dopo somministrazione di 300mg di DMPS (per bocca) (Aposhian, et al., 1992). [5] Provocazione con 30mg/kg di DMSA orale. Raccolta di 6 ore, dopo due ore dal chelante (Archbold, et al., 2004). [6] Provocazione con 30mg/kg di DMSA orale. Raccolta di 12 ore prima e di 12 ore dopo chelazione (Ruha, et al., 2009). [7] Due grammi di EDTA in vena, raccolta di 12 ore (Fulgenzi, et al., 2014).

4. Livelli dei metalli nelle urine di persone sane

Un ottimo riferimento per i dati sui livelli di metalli tossici nelle urine di persone sane è costituito dal Report on Human Exposure to Environmental Chemicals (RHEEC), pubblicato periodicamente dai CDC americani (CDC, 2015). L’edizione più recente di questa impressionante raccolta di dati statistici è la quarta, pubblicata nel 2009. Tale edizione è stata poi aggiornata nel febbraio 2015. In particolare, per la tabella qui riportata, ho utilizzato i dati relativi alla popolazione sopra i 20 anni, aggiornati al 2011-2012, e riportati sia come microgrammi su litro (μg/l), che come microgrammi su grammo di creatinina (μg/g). Tutte queste misure si riferiscono a pazienti sani, non sottoposti a provocazione con agenti chelanti. La loro utilità quali termini di paragone nel caso di esposizioni remote nel tempo o croniche è – per quanto detto – bassa, mentre sono di enorme ausilio nella diagnostica di esposizioni acute. Nasce allora l’esigenza di valutare il livello dei metalli tossici nelle persone sane a seguito di chelazione. A questa domanda hanno risposto diversi studi, con procedure diverse. Lo studio già citato del 1962 indagò l’uso dell’EDTA come agente di provocazione nel test del Pb nelle urine (tre somministrazioni IM di EDTA in 24 ore, seguite da una raccolta di urine delle 24 ore). I soggetti analizzati erano bambini sani, bambini con sospetta intossicazione e un gruppo di bambini con avvelenamento conclamato da Pb (Whitaker, et al., 1962). Nel 1992 furono raccolti dati sull’uso del DMPS nel test da carico delle urine per Hg, secondo il seguente protocollo: le urine venivano raccolte per 11 ore prima della somministrazione orale di 300mg di DMPS, in seguito si eseguiva una raccolta delle urine di 9 ore. I pazienti furono divisi in due gruppi, uno costituito da portatori di amalgame dentarie, l’altro da soggetti senza amalgame. In questo studio le unità di misura usate non sono molto utili ai nostri fini, ovvero i microgrammi di mercurio presenti nell’urina prodotta in un’ora (μg/h). I dati sono riportati in Tabella 1, dove si può rilevare che anche le persone senza amalgame presentano un incremento medio di 10 volte, nel mercurio escreto; mentre nei soggetti con amalgame l’incremento è di 19 volte. L’aumento di escrezione dopo chelazione oscillava -in generale- da 12 a 70 volte. Il picco nella escrezione si ha nelle prime 4 ore dopo la somministrazione di DMPS. L’esperimento è stato condotto su persone sane, dai 18 ai 29 anni (Aposhian, et al., 1992). In uno studio del 2004 fu utilizzata una provocazione con DMSA orale per Hg, 30 mg per kg di peso. Dopo due ore dall’assunzione del chelante, fu effettuata una raccolta di sei ore. Il valore medio di mercurio nelle urine fu 14μg/l. Un confronto fra la concentrazione prima e dopo la chelazione dimostrò un aumento medio di 7 volte (Archbold, et al., 2004). In uno studio dl 2009 si è analizzato l’impatto del pesce nella dieta, sulla quantità di mercurio nelle urine, prima e dopo chelazione con DMSA. Procedura: si sono raccolte le urine per 12 ore, si è somministrato DMSA orale, 30mg /kg; quindi s sono raccolte le urine per 12 ore. I partecipanti sono stati divisi in tre gruppi, a seconda del consumo di pesce (nulla, medio, molto). Coloro che consumano più prodotti ittici hanno presentato più mercurio nelle urine prima della chelazione. Dopo la provocazione, il divario fra i gruppi è risultato ulteriormente amplificato (Ruha, et al., 2009). Uno studio del 2014 sul livello di alluminio nelle urine, ha utilizzato la procedura seguente: una infusione di EDTA (2g in 500ml di soluzione fisiologica) della durata di due ore viene seguita dalla raccolta delle urine per un periodo di 12 ore. I partecipanti vengono divisi in tre gruppi, un controllo sano, un gruppo con sclerosi multipla, e un gruppo con malattie degenerative del cervello (Alzheimer, Parkinson e sclerosi laterale amiotrofica). I risultati hanno evidenziato un valore medio di 80 μg su grammo di creatinina di alluminio nel primo gruppo, 104 e 120 negli altri due gruppi, rispettivamente (Fulgenzi, et al., 2014). Un laboratorio privato ha fornito nel 2014 una vasta collezione di dati sui livelli di metalli tossici prima e dopo la somministrazione dei vari chelanti (DMSA, DMPS, EDTA) in una discreta popolazione, che si è rivolta al medico per problemi di salute non precisati (Blaurock-Busch, et al., 2014). Ulteriori dati sono stati estrapolati da un dettagliato resoconto su un gruppo eterogeneo di 8 pazienti (Crinnion, 2009). Tutti i dati citati in questo paragrafo sono sintetizzati nella Tabella 1.

5. Stima del contenuto di Hg nelle urine di persone sane, dopo chelazione

È stata proposta una stima della escrezione di mercurio attraverso le urine, a seguito della assunzione di DMSA (Cutler, 1999). Questo modello sostiene che, se indico con E l’eliminazione di mercurio nelle urine prima dell’assunzione di DMSA, e con E_DMSA quella misurabile a seguito della provocazione, allora si ha

formula metallidove d  indica la quantità di DMSA assunta in 24 ore, prima della raccolta delle urine. Utilizzando questa equazione e i dati riportati nella quarta edizione del Report on Human Exposure to Environmental Chemicals aggiornata a febbraio 2015 (CDC, 2015) è possibile stimare la distribuzione della quantità di mercurio nelle urine delle persone sane, a seguito di assunzione di DMSA. Se fissiamo la dose di DMSA a 30g/kg e assumiamo un peso medio di 70 kg, allora si può costruire la Tabella 2.  Se si confrontano le previsioni così ricavate con i dati sperimentali del già citato studio Ruha 2009 (Ruha, et al., 2009), si riscontra che la equazione più sopra fornisce una stima per eccesso nel caso del gruppo con minore livello di mercurio nelle urine (coloro che non consumano pesce) e per difetto, nel caso degli altri due gruppi.

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Tabella 2. Stima della concentrazione di Hg nelle urine di persone sane, a seguito di provocazione con 2,1 g di DMSA.

6. Considerazioni pratiche per il test da carico

Supponiamo di voler valutare la possibilità di essere soggetti ad accumulo di metalli tossici nei tessuti. Ebbene, molti medici ‘alternativi’ propongono una vasta gamma di esami più o meno costosi, che prevedono spesso la spedizione di un campione (urine, sangue, capelli) all’estero. Una possibilità tuttavia è quella di eseguire un normale test delle urine, presso il più vicino centro prelievi. Se il medico specialista o di famiglia lo ritenesse opportuno, questo esame si può effettuare anche attraverso il Sistema Sanitario Nazionale, con pagamento di ticket, presso qualunque ospedale. In particolare si devono richiedere le seguenti prestazioni: piombo, mercurio, cadmio e alluminio e creatinina urinari. L’esigenza della creatinina urinaria è dettata dalla necessità di ricondurre tutte le misurazioni (a prescindere dalla unità di misura adottata dal laboratorio) a quella di riferimento, ovvero microgrammi di metallo su grammo di creatinina. Questo test può essere effettuato prima e dopo l’assunzione di un chelante, oppure esclusivamente dopo l’assunzione. È bene adottare sempre la stessa procedura, per avere dati confrontabili tra loro, nelle misurazioni successive. Una possibilità è quella di assumere come agente chelante il DMSA (30mg per kg di peso corporeo), meglio se distribuiti nel corso delle 24 ore. Quindi si può procedere alla raccolta delle urine per le successive 6 ore. Di questo campione si preleva poi un volume pari al normale campione per l’analisi delle urine.

riferimenti metalli smart

Tabella 3. Valori di riferimento per il test da carico con DMSA, relativi a Pb, Hg, Cd e Al.

Come termini di confronto dei valori così ottenuti si possono ad esempio utilizzare quelli che propongo nella Tabella 3, dedotti dalla Tabella 1 e da considerare con tutte le limitazioni del caso. Come esempio pratico, si supponga che il risultato della creatinina urinaria sia 0.2 g/l e il valore del Cd sia invece 3.2 μg/l, allora possiamo ricondurci alla unità di misura di riferimento con il semplice calcolo seguente:

formula metalli 2

In questo caso specifico, il valore ottenuto potrebbe forse suggerire di consultare il proprio medico, per ulteriori accertamenti.

7. Considerazioni per la rimozione dei metalli

Nel caso in cui si dovesse sospettare la presenza di un carico eccessivo di metalli indesiderati nei tessuti, ad esempio a seguito dei risultati del test da carico, potrebbe avere senso individuare una strategia di rimozione degli stessi, sia a scopo preventivo, che a fine curativo. Tra le varie possibilità, forse la più sicura ed efficace è quella descritta nel libro di un ingegnere chimico di Princeton (Cutler, 1999), la quale si basa sul principio che mantenere costante il livello ematico di chelante garantisce una minima ridistribuzione dei metalli nei tessuti e una massima escrezione. Il protocollo è stato determinato sulla base del principio enunciato, e della emivita dei due chelanti utilizzati, il DMSA (approvato dalla FDA per l’avvelenamento da piombo) e l’acido alfa lipoico (ALA), una sostanza naturalmente presente nel nostro corpo. Lo schema terapeutico (vedi Tabella 4) si basa sulla ripetizione di cicli di chelazione (detti ‘round’ dall’Autore) per diversi mesi. Un suggerimento utile è quello di utilizzare questi stessi round per periodici test da carico.

protocollo cutler

Tabella 4. Protocollo per la rimozione di metalli tossici (Cutler, 1999).

Un consiglio personale è quello di partire con dosaggi più bassi rispetto a quelli indicati dall’Autore, anche con soli 6 o 12 mg di DMSA, per poi salire nei round successivi. Al fine di evitare di doversi svegliare la notte per assumere una delle dosi, si può considerare di sostituire l’ultima assunzione serale con l’assunzione di una dose opportuna di ALA nella formulazione a rilascio ritardato (disponibile in qualunque farmacia o parafarmacia). Se ad esempio si stanno assumendo 12 mg di DMSA più 12 di ALA, si possono assumere 12 mg di DMSA più 25 di ALA a rilascio prolungato, nella ultima somministrazione serale.

8. Il caso di un paziente

Nella tabella seguente sono riportati i valori di Pb, Hg e Cd urinario ottenuti in due misurazioni distanziate di 15 mesi. Entrambe le misurazioni sono state effettuate raccogliendo un campione di urine alla fine di tre giornate di chelazione effettuata secondo il seguente schema terapeutico: 12,5 mg DMSA + 12,5 mg ALA ogni 4 ore. Tra la prima e la seconda misurazione è stato eseguito un round di chelazione di tre giorni ogni undici giorni, secondo la medesima posologia. Si può notare la riduzione marcata di Cd, e molto meno significativa di Pb e di Hg. Il valore del Pb resta comunque elevato rispetto ai riferimenti proposti.

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Tabella 5. Valori di due test da carico in un paziente sintomatico che si è sottoposto a chelazione con DMSA e ALA.

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Intolleranza ortostatica, piridostigmina e infezioni

Intolleranza ortostatica, piridostigmina e infezioni

di Paolo Maccallini

Introduzione

Sono stati riportati nella malattia di Lyme, e in particolare nella PTLDS, casi compatibili con la sindrome della tachicardia posturale ortostatica (postural orthostatic tachycardia syndrome, POTS) (1), (2).

Intolleranza ortostatica

La POTS è un tipo di intolleranza all’ortostatismo (orthostatic intollerance, OI), definita dalla persistenza di sintomi di OI associati a un incremento di 30 pulsazioni al minuto o a una pulsazione maggiore di 120 b/m, dopo dieci minuti di postura eretta (vedi figura). Per la diagnosi di POTS non è richiesta la presenza di ipotensione ortostatica (un’altra forma di OI). I sintomi di OI si acuiscono quando si assume la posizione eretta e sono i seguenti: deficit cognitivi quali perdita di memoria, ridotta concentrazione e capacità di ragionamento (fino alla perdita di coscienza); difficoltà visive, vertigini, mal di testa, fatica, aumento o diminuzione pressoria, debolezza, nausea, dolore addominale, sudorazione anomala, tremori, e intolleranza allo sforzo. Questa sintomatologia migliora sdraiandosi. Le cause della OI in generale, e della POTS in particolare, possono essere ricondotte alle seguenti tipologie: una denervazione parziale del sistema circolatorio, uno stato iperadrenergico, decondizionamento (eccessiva sedentarietà o lunghi periodi di allettamento) (3), oppure la presenza di autoanticorpi (vedi sotto).

Intoleranza ortostatica nella Lyme

Almeno sette casi di POTS nella malattia di Lyme sono stati descritti finora in letteratura (1), (2) e in cinque di questi in particolare (caratterizzati da estrema fatica, deficit cognitivi e tendenza alla sincope) una remissione sintomatica è stata ottenuta utilizzando principalmente fludrocortisone e piridostigmina (1). Il fludrocortisone è un corticosteroide caratterizzato da bassa affinità per i recettori glucocorticoidi (e quindi da un effetto minimo o nullo sul sistema immunitario) ma da una buona attività mineralcorticoide che gli conferisce la possibilità di aumentare il volume ematico, con benefici in caso di ipotensione ortostatica. Si utilizzano dosaggi tra 0.1 e 0.2 mg/die. La piridostigmina è un inibitore della colinesterasi, l’enzima che degrada il neurotrasmettitore acetilcolina, e potenzia pertanto alcune funzioni del sistema nervoso autonomo. Si usa al dosaggio di 30-60mg, tre volte al giorno (4). Nella CFS -malattia che condivide in alcuni casi il quadro clinico della PTLDS- la POTS è ampiamente riportata, ed è inserita nei criteri diagnostici.

standing-test
In figura la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono rilevati ad intervalli di 2-3 minuti durante uno ‘standing test’. Il soggetto giace supino per alcuni minuti, quindi si alza (linea verticale) tenendo la schina appoggiata a una parete, per i successivi 23 minuti circa. Si osserva un aumento progressivo del battito, che passa da poco più di 60 bpm a poco meno di 120. Questo soggetto soddisfa i criteri diagnositici per POTS.

Intolleranza ortostatica come sequela autoimmune

Gli autori dello studio sui cinque pazienti non hanno mancato di cogliere la somiglianza fra alcuni aspetti della POTS e la PTLDS (specialmente la fatica e i deficit cognitivi), e data anche la risposta alla piridostigmina, hanno avanzato l’ipotesi che la sintomatologia di questi soggetti possa essere stata prodotta da autoanticorpi contro i recettori ganglionali della acetilcolina (1). Effettivamente questa autoimmunità è associata a varie forme di disautonomia (tra cui la POTS) (5) e personalmente conosco una paziente con anticorpi anti-recettori ganglionali della acetilcolina, la quale presenta sierologia positiva per B. burgdorferi, clinica CFS e diagnosi di POTS. Altre possibili cause autoimmuni della POTS sono gli anticorpi contro i recettori adrenergici β1 e β2, rinvenuti recentemente sia nella POTS (6) che nella CFS (7).

Mestinon nella CFS

La pyridostigmina (Mestinon) è stata somministrata in Giappone nel 2003 a tre donne con una clinica compatibile con la sindrome da fatica cronica (CFS), disautonimia e sierologia positiva per EBV. Le tre pazienti hanno sperimentato una risposta marcata alla pyridostigmina a dosaggi da 10 a 30 mg die. In questi casi tuttavia gli Autori hanno ipotizzato la presenza di autoanticorpi contro i canali del calcio i quali ridurrebbero l’influsso di calcio al livello della giuntura neuro-muscolare, determinando una ridotta sintesi di acetilcolina (8).

Standing test

Il soggetto giace supino per 5 minuti, allo scopo di raggiungere un equilibrio nei propri parametri cardiaci. Quindi si alza e appoggia la schiena contro una parete, per i successivi 10 minuti. Pressione sanguigna e frequenza cardiaca vengono misurati ogni 2 minuti, e registrati (9). In alcuni soggetti, più dei classici 10 minuti potrebbero essere necessari per cogliere segni di intolleranza all’ortostatismo. Il test può essere eseguito in casa con strumenti quali un buon misuratore di pressione (evitare quelli da polso!), un cronometro e un foglio di carta. Un programma tipo Excell può essere utile (ma non necessario) a costruire il grafico. Lo standing test è descritto nel video che segue, dove vengono anche riporati dei risultati preliminari sul suo uso nella popolazione ME/CFS, secondo i quali circa il 70% dei pazienti manifesta POTS e/o OI.

Il video che segue è un seminario del dottor Peter Rowe, della Johns Hopkins University School of Medicine, sulla intolleranza ortostatica. Lo trovo un video molto utile e relativamente semplice.

Opere citate

  1. Kanjwal, K, et al. Postural orthostatic tachycardia syndrome following Lyme disease. Cardiol J. 2011, Vol. 18, 1, p. 63-6.
  2. Noyes, AM e Kluger, J. A tale of two syndromes: Lyme disease preceding postural orthostatic tachycardia syndrome. Ann Noninvasive Electrocardiol. Jan 2015, Vol. 20, 1, p. 82-6.
  3. Stewart, JM. Common syndromes of orthostatic intolerance. Pediatrics. . May 2013, Vol. 131, 5, p. 968-80.
  4. Figueroa, JJ, Basford, JR e Low, PA. Preventing and treating orthostatic hypotension: As easy as A, B, C. Cleve Clin J Med. May 2010 May, Vol. 77, 5, p. 298-306.
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  9. Rowe, P, et al. Orthostatic intollerance and chronic fatigue syndrome associated with Ehlers-Danlos syndrome. Journal of Pediatrics. 1999, Vol 135,4,p. 494-499 

Ceftriaxone, malattia di Lyme e glutammato

Ceftriaxone, malattia di Lyme e glutammato

Di Paolo Maccallini

Il recettore del glutammato

Il glutammato è il principale neurotrasmettitore eccitatorio del Sistema Nervoso Centrale, ed è cruciale nell’espletamento di molte funzioni neurali. I recettori del neurotrasmettitore glutammato -che in minima parte si localizzano anche fuori dal SNC- sono divisibili in tre famiglie, descritte nel seguito.

  • Recettori NMDA. Si legano al glutammato, alla glicina, agli ioni Mg2+ e Zn2+  e alla poliamina. Sono canali ionici, caratterizzati da maggiore permeabilità allo ione Ca2+, che agli ioni  Na+ e K+.
  • Recettori AMPA e del Kainato. Si legano solo al glutammato. Sono canali ionici, caratterizzati da maggiore permeabilità agli ioni Na+ e K+, che allo ione Ca2+.
  • Recettori metabotropici. Si legano al glutammato e danno luogo ad una cascata di reazioni nella cellula a cui appartengono. Questi recettori sono presenti anche nelle cellule della microglia.

I recettori NMDA, AMPA e del Kainato, prendono il nome di recettori ionotropici, poiché la loro funzione è quella di far attraversare o meno la membrana cellulare da specifici ioni; i recettori metabotropici invece prendo il nome dal fatto che il complesso glutammato-recettore attiva specifici processi metabolici nella cellula (Kritis, et al., 2015), (Johns P, Clinical Neuroscience, 2014).

recettori del glutammato
Tabella 1. Classificazione dei recettori del glutammato e delle relative sub unità.

Ciascuno di questi recettori è poi costituito da numerose sub-unità, le principali delle quali vengono elencate in Tabella 1 (Kritis, et al., 2015), (Dingledine, et al., 1999), (Johns P, Clinical Neuroscience, 2014).

Eccitotossicità da glutammato

Un eccesso di glutammato causa una massiccia morte neuronale e danni al cervello, attraverso la sovra attivazione dei recettori del glutammato. Questo meccanismo prende il nome di eccitotossicità mediata dal glutammato, ed è considerato uno dei processi patologici comune a molte malattie e traumi -cronici e acuti- del SNC (Johns P, Clinical Neuroscience, 2014). In anni recenti ci si è resi conto che non solo un eccesso di glutammato può causare ingenti danni al cervello, ma che anche diversi tipi di auto-anticorpi che interagiscono con il recettore del glutammato possono portare allo stesso risultato.

Eccitotossicità
Figura 1. Un eccesso del neurotrasmettitore glutammato, così come di auto-anticorpi agonisti del glutammato, causano una eccessiva stimolazione del recettore del glutammato, con conseguente eccitotossicità. Disegno di Paolo Maccallini.

In altri termini alcuni auto-anticorpi si comportano nei confronti dei recettori del glutammato, come il glutammato stesso, ovvero ne costituiscono degli agonisti. Questo in base alla definizione secondo la quale ogni molecola in grado di stimolare un recettore esattamente come il relativo neurotrasmettitore, prende il nome di agonista del neurotrasmettitore stesso (Bucci L, Sinossi di Psicofarmacologia clinica, 1993). Presa collettivamente la famiglia degli anticorpi anti-recettore del glutammato sembra costituire il più diffuso, potente e pericoloso gruppo di anticorpi anti-cervello conosciuto (Levite M, 2014).

anti-recettore glutammato
Tabella 2. Gli anticorpi contro le varie sub-unità dei recettori del glutammato sono associati qui ai sintomi e alle eventuali possibili cause che hanno prodotto l’insorgenza.

Sono stati identificati anticorpi contro le varie sub-unità e tipi di recettori del glutammato, e ciascuno di essi è stato associato a quadri clinici diversi. Per alcuni auto anticorpi è stato possibile anche identificare il trigger infettivo e/o la neoplasia che ne può determinare l’insorgenza. Una sinossi -probabilmente incompleta- di questi dati è proposta in Tabella 2 (Levite M, 2014), (Kim SY et al. 2014), (Sankowski et al, 2015).

Beta lattamici, malattia di Lyme e glutammato

Gli antibiotici beta lattamici in generale, e il ceftriaxone in particolare, hanno dimostrato la capacità di ridurre il livello di glutammato nello spazio intersinaptico, attraverso l’aumento della espressione del trasportatore del glutammato GLT1 (Stock, 2013). Questa proprietà del ceftriaxone lo rende in grado di alleviare i fenomeni di eccitotossicità da glutammato. In Figura 2 una metafora idraulica esemplifica l’effetto del trasportatore del glutammato sul livello del neurotrasmettitore nella sinapsi.

Si considerino ora le due seguenti proposizioni:

  • il ceftriaxone è in grado di alleviare -anche se solo temporaneamente- i sintomi cognitivi associati alla Lyme cronica (Fallon B et al. 2008);
  • la Lyme cronica sembra associata a una colonizzazione intracellulare da aparte di B. burgdorferi sl e il ceftriaxone non ha la possibilità di penetrare nello spazio citoplasmatico (Donta, 2012).

 Se ne deduce che il miglioramento temporaneo descritto per il ceftriaxone possa essere dovuto a meccanismi che trascendono la sua azione antibiotica, ad esempio al suo effetto sul trasportatore del glutammato, citato più sopra. Ma perché dovrebbe esservi exitotossicità da glutammato nella Lyme cronica? Le possibili spiegazioni di una eccessiva stimolazione del recettore del glutammato sembrano essere due:

  • diverse insulti neurologici, come l’ictus e traumi cerebrali, inducono un aumento di glutammato nelle sinapsi, con conseguente eccitotossicità (Kritis, et al., 2015);
  • la presenza di anticorpi contro i recettori del glutammato induce eccitotossicità (Levite M, 2014).
ceftriaxone e eccittossicità
Figura 2. Il trasportatore del glutammato svuota la sinapsi dal neurotrasmettitore, poiché ne permette la ricaptazione nel neurone presinaptico. In questa immagine, la sinapsi è rappresentata come un serbatoio in cui convergono sia il glutammato prodotto dal neurone presinaptico, che eventuali autoanticorpi agonisti del glutammato; il tarsportatore del glutammato permette di svuotare il serbatoio, come uno scarico. Il ceftriaxone è un potente stimolante del trasportatore del glutammato GLT1, e in quanto tale favorisce lo svuotamento del serbatoio. Disegno di Paolo Maccallini.

Nella Lyme potrebbero verificarsi in qualche misura entrambi questi meccanismi, e questo giustificherebbe la risposta temporanea a una terapia antibiotica con il ceftriaxone o la penicillina. In definitiva l’effetto del ceftriaxone nella Lyme cronica non sarebbe curativo, ma sintomatico (Donta, 2012). Questa è solo una possibile spiegazione dell’effetto spesso transitorio del ceftriaxone, alternativa a quella altrettanto valida della recrudescenza della infezione dopo la sospensione della terapia antibiotica.

Altre sostanze per aumentare il trasporto del glutammato

Una recente rassegna di sostanze in grado di attivare il trasporto del glutammato si trova in questa tabella e in quest’altra, entrambe prese dalla fonte (Fontana AC, 2015). Si noti, affianco alla presenza del ceftriaxone, quella della minociclina e della istamina. In questo studio non appare tuttavia citata un’altra sostanza in precedenza ritenuta in grado di aumentare il tasporto del glutammato, la citicolina (Hurtado, O et al. 2005). La citicolina ha un basso livello di tossicità, ed è facilmente reperibile sia come integratore orale, che come sostanza ad uso intramuscolare o endovenoso. Un’altra sostanza potenzialmente utile a rimuovere il glutammato dal cervello è il piroglutammato (Hawkins RA et al. 2006), disponibile come integratore nella forma di arginina piroglutammato.

ME/CFS, Lyme disease, anti-cardiolipin antibodies and mast cells

ME/CFS, Lyme disease, anti-cardiolipin antibodies and mast cells

By Paolo Maccallini

Antibodies to cardiolipin in ME/CFS

In 2009 a group from the University of Hawaii at Mânoa searched for anti-cardiolipin antibodies (anti-CA Abs) in ME/CFS (1). Surprisingly, they found that anti-CA Abs were present in 38/40 (95%) of serum samples. Positive samples were all of the IgM serotype, and four of them were also of the IgG serotype. This study followed a previous one by the same group in which presence of the phospholipid cardiolipin (CL) was demonstrated in sera from 117/328 (91,2%) of CFS patients, while only 7,7% of serological samples from healthy subjects harboured this molecule (2). As CL is a component of the inner membrane of mitochondria, this research group suggested an alteration of the inner membrane of mitochondria with consequent exposure of CL and immune system response to it, as an underlining mechanism for CFS pathophysiology (1). It is worth noting that anti-CL Abs are present in 22,7% (53/233) of healthy subjects, according to one research group who found an association of positive serum samples with neuropsychological impairment in elderly normal subjects. In contrast with CFS patients, in healthy subjects there is a prevalence of the IgG serotype (3).

Antibodies to cardiolipin in autoimmune diseases

Anti-CL Abs have been reported in autoimmune and infectious diseases. In Behçet’s disease, 13/70 (24.28%) patient sera reacted against CL, mainly with IgG serotype, in one 1984 study. An association between anti-CA and retinal vascular disease in this cohort was reported (4). In systemic lupus erythematosus 32/59 (54.2%) patients have elevated serum Abs against CL in a Swedish study where no correlation with particular clinical features was reported (5). In rheumatoid arthritis anti-CA are present in 55/173 patients (32%) and they are associated with rheumatoid nodules, but not with history of thrombosis (6).

anti-cardiolipin
Anti-cardiolipin Abs in ME/CFS,  autoimmune diseases, Lyme disease and other infectious diseases.

Antibodies to cardiolipin in Lyme disease and other infectious diseases

In HIV-1 anti-CL are reported in 36% of patients (7) and they may be elicited in some cases through molecular mimicry, by HIV-1 envelope (ENV) (8). Anti-CA are a common finding in infectious mononucleosis (IM), and a research group found the IgM serotype (IgG was not tested) to be elevated above two standard deviations compared to the control sera, in 13/35 (37%) sera from IM patients. In this study it was also reported that anti-CA from two of the IM sera did react with the membrane of EBV-transformed lymphocyte and proposed that B cells infected with EBV would generate new epitopes of altered phospholipids which could subsequently become target for anti-cardiolipin antibodies (9). Anti-CA have also been associated with other infections, as leprosy (caused by bacteria from the genus Mycobacterium) where 22/33 patients were reported to be anti-CA positive, tuberculosis (also caused by bacteria from the same genus) with 16/30 patients positive to anti-CA (10), hepatitis C virus where 28/75 patients were reported to have positive anti-CA (11), Q fever (infection by Coxiella burnetii) where 17/26 have been reported to have high levels of anti-CA antibodies (12) and others (13). Anti-cardiolipin antibodies may occur in patients with Lyme disease too, particularly in those with neurologic abnormalities. In a 1993 study, anti-CA antibodies of the IgG serotype were found in 50% of patients with neuroborreliosis (14). This is of interest, since EBV and other infections have been linked to CFS, both as a mere trigger of the disease and as root causes able to perpetuate the symptomatology through a chronic low-grade active infection (15).

A possible role for anti-cardiolipin antibodies in cognitive abnormalities

 Anti-CA have been shown to cross react with the brain phospholipids cephalin and sphingomyelin (16). As a population of autoantibodies directed against central nervous system tissue, they may thus be theoretically linked to the cognitive dysfunctions described in ME/CFS and Lyme disease.

 A possible mechanisms for the genesis of anti-cardiolipin antibodies

 Auto-antibodies against human antigens can be induced by infectious agents through the mechanism of molecular mimicry, and other mistakes of the host immune system. When the antigen targeted by an autoantibody has a cytoplasmic collocation (which is the case of cardiolipin), usually phenomena of cellular damage (such as apoptosis, intracellular infections, autoimmune disease etc.) are believed to be necessary (but not sufficient) to the rise of the pathologic immune response (17), (18). Thus, the presence of anti-CA in ME/CFS and in Lyme disease may reflect both a post-infectious immunological phenomenon or an ongoing damage to host tissues or an ongoing infection, or a combination of those processes.

Nevertheless, we can also propose a completely different mechanism for anti-cardiolipin Ab induction, which doesn’t rely on previously described mechanisms. It has been recently described in vitro the ability of human mast cells to release (without degranulation) components of their own mitochondria, when stimulated with the pro-inflammatory substance P, or with IgE and their relative antigens (19). Although this appears to be a physiological response of mast cells to infections and other triggers, we have to consider that in ME/CFS proofs of an abnormal activity of mast cells have been recently presented: mast cells appear to be more numerous in blood and more prone to antigen presentation in ME/CFS patients than they are in healthy people (20). Moreover, there is a recently defined disorder due to abnormal activity of mast cells, whose name is mast cell activation syndrome (MCAS), which has been linked to fatigue, brain fog, and orthostatic intolerance (21) and thus may have some relationship with ME/CFS (22).

Thus, a possible explanation for the presence of anti-cardiolipin in ME/CFS is the abnormal exposure of the immune system to mast cells mitochondria, with consequent induction of a specialized immune response against this phospholipid. This mechanism could also be present in neuroborreliosis where anti-CA have been reported too, as we know that mast cells are activated in vitro by the spirochete Borrelia burgdorferi sl (23).

Conclusions

The presence of anti-cardiolipin antibodies is very high in ME/CFS and -to a less extent- in neuroborreliosis. It may explain at least some aspects of the cognitive impairment described in these debilitating diseases, given that anti-cardiolipin Ab are reported to react against some neuronal antigens, and are associated with cognitive decline. The abnormal syntesis of anti-CA Ab may be due to molecular mimicry which follows the infectious trigger, to ongoing infections, to cellular damage or to abnormal mast cells activation, or to a combination of these mechanisms.

For a possible link between mast cells and post-exertional malaise, please see this post.

References

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  19. Zhang, B, et al. Stimulated human mast cells secrete mitochondrial components that have autocrine and paracrine inflammatory actions. PLoS One. 2012, Vol. 7, 12.
  20. Nguyen, T, et al. Novel characterisation of mast cell phenotypes from peripheral blood mononuclear cells in chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis patients. Asian Pac J Allergy Immunol. 30 Jun 2016.
  21. Akin, C, Valent, P e Metcalfe, DD. Mast cell activation syndrome: Proposed diagnostic criteria. J Allergy Clin Immunol. Dec 2010, Vol. 126, 6.
  22. Afrin, LB, et al. Often seen, rarely recognized: mast cell activation disease – a guide to diagnosis and therapeutic options. Ann Med. May 2016, Vol. 48, 3, p. 190-201.
  23. Talkington, J e Nickell, SP. Borrelia burgdorferi spirochetes induce mast cell activation and cytokine release. Infect Immun. Mar 1999, Vol. 67, 3, p. 1107-15.
  24. Nishikai, M, et al. Autoantibodies to a 68/48 kDa protein in chronic fatigue syndrome and primary fibromyalgia: a possible marker for hypersomnia and cognitive disorders. July 2001, Vol. 40, 7, p. 806-10.
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Encefalopatia di Lyme

Encefalopatia di Lyme

Di Paolo Maccallini

L’encefalopatia di Lyme può essere definita come l’insieme delle disfunzioni cognitive riscontrate nella post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS) (Fallon B et al. 2009) ed è caratterizzata da alterazioni nelle funzioni cognitive e comportamentali che possono persistere per lunghi periodi (Donta ST et al. 2012). Le alterazioni cognitive si manifestano come problemi nelle seguenti aree:

  • fluidità del linguaggio;
  • funzioni esecutive;
  • memoria di lavoro;
  • codifica e richiamo dei ricordi;
  • attenzione visiva;
  • orientamento spaziale;
  • regolazione delle funzioni autonomiche;
  • capacità logico-matematiche (Fallon B et al. 2009).

In alcuni pazienti sono state documentate alterazioni a livello del sistema nervoso centrale sia attraverso la risonanza magnetica (RM) che per mezzo di SPECT. La RM documenta anomalie della materia bianca in una piccola percentuale di pazienti, le quali ricordano le lesioni della sclerosi multipla (Helperin JJ et al 1991). Il riscontro di ipoperfusione nelle scansioni SPECT è invece molto più frequente: in uno studio su 83 pazienti con PTLDS, il 75% manifestava ipoperfusione a livello dei lobi frontali, temporali e parietali (Donta ST et al. 2012). In un altro studio sulla PTLDS è stato confermato il riscontro della ipoperfusione in queste aree e nella regione limbica, ed è stata anche evidenziata una contestuale riduzione del metabolismo nelle stesse sedi anatomiche, suggerendo che le anormalità possano avere origine in difetti del metabolismo cerebrale (Fallon B et al. 2009).

loss extra small
Perdita, matita su carta. Disegno di Paolo Maccallini.

Ripetendo la SPECT prima e dopo la somministrazione di acetazolamide (un vasodilatatore) è possibile determinare se la ipoperfusione è dovuta -almeno in parte- a vasocostrizione. In caso affermativo è stato proposto l’uso di vasodilatatori per alleviare i sintomi cognitivi, in particolare agonisti della serotonina, un buon estratto di Ginko biloba e la stessa acetazolamide (Burrascano JJ, Advanced topics in Lyme disease, 2008).

Metodi diretti per la diagnosi della malattia di Lyme

Metodi diretti per la diagnosi della malattia di Lyme

Di Paolo Maccallini

Introduzione

Gli esami per la rilevazione della infezione da Borrelia burgdorferi si dividono in due grandi categorie: i test diretti si basano sulla ricerca del batterio, del suo materiale genetico, oppure di suoi antigeni (ad es. proteine); i metodi indiretti cercano tracce di una risposta immunitaria specifica (principalmente anticorpi) del paziente contro la spirocheta. Per quanto riguarda i metodi indiretti si veda il post sulle proteine immunogeniche del batterio, quello sul test ELISA e il post sui test di stimolazione linfocitaria. Nel seguito verranno discussi i principali metodi diretti.

Coltura del batterio

La coltura del batterio da campioni biologici provenienti dal paziente è considerata la prova principe per la dimostrazione di una infezione attiva da B. burgdorferi sl. La spirocheta può essere coltivata da vari campioni organici su terreno di Barbour-Stoenner-Kelly II (BSK-II), di BSK-H, e di Kelly-Pettenkofer (MKP), i quali consentono di ottenere una concentrazione massima di  spirochete per ml di coltura. I campioni possono essere biopsie cutanee da eritema migrante, da linfocitoma borreliosico, da ACA, oppure liquido cerebrospinale e sangue. Le eventuali spirochete visibili al microscopio devono poi essere identificate attraverso la ricerca di sequenze specifiche di DNA con metodo PCR, oppure attraverso l’uso di anticorpi per i quali sia nota la specificità verso antigeni di superficie di B. burgdorferi sl. La sensibilità della procedura varia a seconda del campione utilizzato (vedi Tabella 1) e come si vede presenta il suo massimo per le biopsie cutanee da eritema migrante ed è quasi nulla per il liquido sinoviale; la specificità può essere considerata pari al 100% e di fatto la coltura costituisce il gold standard per quanto riguarda questo parametro (Aguero-Rosenfeld ME et al. 2005). Il fatto che la sensibilità sia modesta, se non nel caso di biopsia da EM, e la considerazione che eseguire correttamente la coltura di B. burgdorferi sl richieda un alto grado di specializzazione e sostanze non facilmente reperibili, rende questo metodo scarsamente utilizzato nella pratica (Stanek G et al. 2011). Da un punto di vista storico si segnala che il terreno BKS fu inventato da Alan Barbour e HG Stoenner (1986), modificando il terreno di Kelly (già usato per far crescere le Leptospire) (Trevisan G et al. in Mario Pippione, Dermatologia e malattie sessualmente trasmissibili, 2015).

coltura
Tabella 1. Sensibilità e specificità della coltura in funzione del tipo di campione biologico analizzato e dello stadio della malattia (Aguero-Rosenfeld ME et al. 2005), dati per il territorio europeo.

PCR

Il secondo metodo diretto per la rilevazione di B. burgdorferi sl nei pazienti è la ricerca del materiale genetico del batterio con metodo PCR (polymerase chain reaction). Questa tecnica si basa sulla amplificazione di sequenze nucleotidiche, ricorrendo agli stessi enzimi (le DNA-polimerasi) che in natura le cellule utilizzano per sintetizzare una elica di DNA a partire da quella complementare. Il metodo richiede una quantità anche minima della sequenza che si desidera amplificare, la quale deve essere denaturata, ovvero divisa nelle due eliche componenti; richiede inoltre due inneschi (detti primer), cioè un tratto iniziale e un tratto finale della sequenza di interesse, nonché la presenza dell’enzima DNA-polimerasi. La procedura fu messa a punto nel 1983 da Kary Mullis, uno stravagante biochimico statunitense che all’epoca lavorava per una società di biotecnologie (Mullis, K. Danzando nudi nel campo della mente, 2013).

La prima PCR per la ricerca di geni di B. burgdorferi sl risale al 1989 (Rosa, PA et al. 1989) e da allora diversi approcci a questo test sono stati sviluppati per la malattia di Lyme, variando per tipologia di PCR (qualitativa o quantitativa) e per i geni amplificati, oltre che per altri parametri minori. Molti geni sono stati oggetto di indagine come possibile target della PCR, ma nella pratica clinica sono usati i geni cromosomiali flaB, p66, 16S rRNA (Bonin S 2016), e hbb (Portnoi D et al. 2006) oppure il gene per OspA, che si colloca in un plasmide (Cerar T et al. 2008). La sensibilità della PCR è generalmente bassa, se non nel caso di PCR su biopsia cutanea di EM e ACA e su liquido sinoviale di artrite di Lyme (vedi Tabella 2); la specificità si può ritenere del 98-100%, purché i test siano eseguiti con scrupolo (Mygland A et al. 2010). Poiché alcuni plasmidi possono essere presenti in copie multiple, le PCR per geni plasmidici dovrebbero garantire una maggiore sensibilità (Bonin S 2016), inoltre altro sistema per aumentare la sensibilità è effettuare una ricerca simultanea con due o più primer (Priem S et al. 1997).

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Tabella 2. Sensibilità e specificità della PCR in funzione del tipo di campione biologico analizzato e dello stadio della malattia (Auguero-Rosenfeld et al. 2005), (Cerar T et al. 2008), (Mygland A et al. 2010). Dati per la popolazione europea. I valori in grigio sono solo presunti.

In conclusione, l’uso della PCR nella diagnosi della malattia di Lyme costituisce un metodo ad altissima specificità, ma con sensibilità spesso bassa. Inoltre il metodo non ha mai subìto un percorso di standardizzazione e i procedimenti proposti dai vari laboratori sono eterogenei (Bonin S 2016). È tuttavia importante notare che la PCR può essere dirimente in casi con sierologia dubbia, essendoci indizi che sia positiva nel sangue soprattutto in soggetti sieronegativi (Mouritsen CL et al. 1996).

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Esemplare tipo di Borrelia burgdorferi sl, rappresentato nel suo fenotipo a spirocheta con sviluppo sinusoidale piano. Disegno di Paolo Maccallini.

Microscopia

Borrelia burgdorferi sl può essere riscontrata anche con un esame visivo di liquidi biologici, come il liquido cerebrospinale dei pazienti, attraverso la procedura detta microscopia in campo oscuro, oppure tramite colorazione di preparati istologici. Tuttavia, in entrambi i casi la sensibilità e la specificità è bassa (Mygland A et al. 2010). Recentemente una particolare tecnologia istochimica, definita focus floating microscopy (FFM), ha dimostrato una elevatissima sensibilità (il 96%) e una specificità del 99.4% in biopsie cutanee da eritema migrante e linfocitoma borreliosico (Eisendle K et al. 2007). Ad oggi questo metodo è però largamente trascurato (Bonin S 2016), forse perché il successo della tecnica dipende dalle capacità e dalla pazienza dell’istologo.