L’antefatto

A fine ottobre, durante l’ultima IACFS/ME (una conferenza biennale che riunisce i maggiori esponenti della ricerca sulla ME/CFS) i due oncologi Öystein Fluge e Olav Mella dell’ospedale universitario di Bergen (Norvegia), avevano presentato dei risultati preliminari che sembravano evidenziare un difetto nel metabolismo energetico dei pazienti ME/CFS. Ma la parte più interessante del loro intervento consisteva nell’avere proposto una possibile origine di questo difetto, nell’avere cioè potuto localizzare la vera fonte dei problemi. Circa un mese dopo – a Stoccolma – Öystein Fluge aveva di nuovo stuzzicato la curiosità di pazienti e ricercatori, durante una seconda conferenza scientifica, senza però fornire dati precisi. Esiste un video di questo secondo intervento (qui). Fluge e Mella sono famosi nella comunità ME/CFS, e lo sono per un motivo sensato: hanno trovato un potenziale trattamento per più del 50% dei pazienti. Si tratta di un anticorpo monoclonale (Rituximab) che uccide la sottopopolazione di cellule B che esprime l’antigene CD20 sulla superficie. L’effetto della terapia è spesso temporaneo, ma in qualche caso la remissione è permanente (Fluge Ö et al. 2015). Sono due scienziati rispettati, e in Norvegia hanno ottenuto il sostegno del governo nella loro ricerca sulla ME/CFS. In definitiva, da ottobre è iniziata l’attesa per la pubblicazione che avrebbe svelato un possibile nodo centrale del difetto metabolico nella ME/CFS. Tuttavia i bene informati avevano già cominciato a bisbigliare un nome, a masticarlo nelle loro riflessioni; a evocarlo forse anche durante la loro vita onirica: piruvato deidrogenasi.

La pubblicazione, tre studi in uno

Lo studio è stato pubblicato il 22 dicembre sulla rivista JCI insight e si trova qui. Lo studio consiste in tre parti:

  1. una analisi di alcuni metaboliti rilevanti per il metabolismo energetico;
  2. uno studio di espressione genica di alcune proteine rilevanti nel metabolismo energetico;
  3. uno studio in vitro in cui cellule muscolari umane sono coltivate con siero dei pazienti.

In questo articolo illustrerò la prima parte dello studio, contestualizzando i risultati rispetto a due precedenti studi.

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Figura 1. Catabolismo degli amminoacidi. I percorsi metabolici lungo i quali gli amminoacidi alimentano il metabolismo energetico. Da (Fluge O et al. 2016), con modifiche.

Primo atto, amminoacidi e ciclo dell’acido citrico

Sono stati esaminati campioni biologici di 200 pazienti ME/CFS (162 donne e 38 maschi) e 102 controlli sani. La concentrazione dei 20 amminoacidi standard è stata misurata con l’uso di uno spettrometro di massa. Gli amminoacidi sono stati classificati in tre categorie, in funzione del loro punto di ingresso nei percorsi metabolici energetici (figura 1). Infatti in assenza di glucosio in persone sane, così come in particolari patologie metaboliche, gli amminoacidi possono essere ‘bruciati’ per produrre energia, in un processo detto catabolismo degli amminoacidi (Bryant Miles, 2004), (Salway JG 2004). I tre gruppi sono:

  1. Categoria I. Sono gli amminoacidi che vengono convertiti in piruvato: alanina (Ala), cisteina (Cys), glicina (Gly), serina (Ser), e treonina (Thr).
  2. Categoria II. Sono gli amminoacidi che vengono convertiti in acetil-coenzima A (acetil-CoA), e che dunque alimentano direttamente il ciclo dell’acido citrico (TCA): isoleucina (Ile), leucine (Leu), lysine (Lys), fenilalanina (Phe), triptofano (Trp), e tirosina (Tyr).
  3. Categoria III. Sono amminoacidi che vengono convertiti in metaboliti intermedi del ciclo del TCA: metionina (Met) e valina (Val), convertiti in succinil-CoA; istidina (His), glutamine (Gln), acido glutammico (Glu), e prolina (Pro), convertiti in alpha-chetoglutarato; asparagina (Asn) e aspartato (Asp), convertiti in fumarato o oxaloacetato.

Nello schema in figura 1 si indica Glx la somma Gln+Glu e Asx la somma Asn+Asp. Le stesse categorie e i metaboliti verso cui convergono sono riassunti nello schema in figura 2. Questo tipo di schematizzazione è semplificata, infatti gli amminoacidi sono coinvolti in numerosi altri percorsi metabolici. Per esempio il triptofano, in presenza di fenomeni infiammatori, può essere degradato in acido quinolonico e acido chinurenico (Mehraj, V et Routy JP 2015), piuttosto che essere catabolizzato in acetil-CoA. Ma le semplificazioni sono molto utili in un sistema così complesso, come il metabolismo. I risultati di questa analisi sono riportati in figura 2. Come si vede:

  • non ci sono differenze significative tra i pazienti e il controllo, negli amminoacidi della categoria I (quelli convertiti in piruvato), con eccezione della alanina;
  • gli amminoacidi della categoria II sono ridotti nelle donne, ma normali negli uomini, con la eccezione della tirosina, ridotta anche nei maschi;
  • gli amminoacidi della categoria III sono ridotti nelle donne, ma normali nei maschi.

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Figura 2. Le tre categorie di amminoacidi, classificati in base al metabolita del metabolismo energetico in cui si convertono. Tabella di Paolo Maccallini.

Le donne sono diverse

Come si vede, si ha una significativa riduzione degli amminoacidi della categoria II e III nelle donne con ME/CFS, ma non nei maschi. Poiché gli amminoacidi della categoria II convergono nella sintesi di acetil-CoA e quelli della categoria III sono utilizzati per alimentare il ciclo del TCA a vari livelli, gli autori hanno dedotto che il ciclo del TCA non è adeguatamente alimentato dalla glicolisi e – per compensare – utilizza gli amminoacidi delle categorie II e III. Se si osserva la figura 1, il lettore può ipotizzare da solo che vi sia un qualche difetto nell’enzima piruvato deidrogenasi (PDH), il quale trasforma il piruvato in acetil-CoA. E questa è proprio l’ipotesi proposta da Fluge, Mella e il loro gruppo:

  • nelle donne con ME/CFS un blocco dell’enzima PDH non permette alla glicolisi di rifornire di Acetil-CoA il ciclo del TCA, così vengono bruciati amminoacidi della categoria II e III come forma di compenso.

Atrofia muscolare

In cerca di spiegazioni per la mancanza di alterazioni nel profilo metabolico dei maschi, gli Autori hanno misurato il livello sierico della 3-metilistidina  (3-MHis), una molecola che si eleva quando – in mancanza di cibo – gli esseri umani cominciano a nutrirsi dei propri stessi tessuti, ovvero catabolizzano i propri muscoli, utilizzandoli come fonte di proteine. Nelle donne il livello di 3-MHis è normale, ma nei maschi è significativamente elevato. Questo dato, e considerazioni che vedremo nel seguito, hanno portato gli Autori a ipotizzare che:

  • nei maschi con ME/CFS si ha lo stesso blocco dell’enzima PDH ipotizzato nelle donne, e le proteine contenute nei loro muscoli vengono disassemblate e utilizzate per alimentare il ciclo del TCA.

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Figura 3. Gli amminoacidi delle categorie I, II e III, con i loro punti di ingresso nel metabolismo energetico. I valori di alcuni metaboliti intermedi del ciclo del TCA sono ridotti nella ME/CFS. L’enzima aconitasi (aconitase, in inglese) è sovra espresso. Da (Fluge O et al. 2016) e (Yamano E, et al. 2016), con modifiche.

Norvegia vs Giappone

Cosa succederebbe allora se si misurassero direttamente i metaboliti del ciclo del TCA, come il citrato, l’alfa-chetoglutarrato etc? Cosa si aspetterebbe il lettore? La logica vorrebbe che questi metaboliti siano tutti ridotti, infatti se l’organismo si vede costretto a consumare amminoacidi al posto del glucosio, significa che il ciclo del TCA è inadeguatamente alimentato. Purtroppo lo studio norvegese non prevede la misura dei metaboliti del ciclo del TCA, ma qualcuno forse ricorderà che quei metaboliti sono stati misurati in un studio giapponese (Yamano E, et al. 2016). Avevo discusso quello studio in un mio precedente articolo. Nella figura 3 ho aggiunto i risultati dello studio giapponese allo schema proposto da Fluge e Mella. Come potete vedere i metaboliti del ciclo del TCA sono ridotti, e la riduzione è particolarmente significativa nel caso del citrato, dell’isocitrato e del malato. In definitiva, lo studio di Fluge e Mella è in accordo con quello di Yamano e complessivamente possiamo affermare che:

  • c’è un blocco del rifornimento di Acetil-CoA nei mitocondri da parte della glicolisi, quindi i mitocondri cercano di alimentarsi con amminoacidi (Fluge Ö et al. 2016), ma nonostante questo tentativo, la produzione energetica dei mitocondri resta deficitaria (Yamano E, et al. 2016).

Norvegia, Giappone e la reumatologia di Pisa

In un mio precedente articolo (vedi qui) ho discusso i risultati di uno studio europeo che ha visto la collaborazione di ricercatori italiani, inglesi e tedeschi, e di 45 pazienti ME/CFS della reumatologia di Pisa (Ciregia F et al 2016). Gli Autori hanno dimostrato – in questi pazienti – la sovraespressione di due enzimi mitocondriali: la subunità beta dell’enzima ATP sintetasi (ATPB) e la aconitasi mitocondriale (ACON). Il secondo enzima in particolare catalizza un passaggio metabolico del ciclo del TCA, la reazione che dal citrato porta al cis-acotinato. Ho riportato la posizione di questo enzima nella figura 3, in azzurro. Quello che ci interessa qui osservare è che lo studio sulla espressione dell’ACON è in perfetta sintonia con quello norvegese, infatti:

  • una riduzione della alimentazione del ciclo del TCA comporterebbe una sovraespressione di vari enzimi che catalizzano le reazioni del ciclo, allo scopo di estrarre ogni goccia di energia possibile dal substrato disponibile.

Anche la sovraespressione di ATPB – che è un enzima chiave della catena respiratoria – è coerente con questo modello e lo conferma ulteriormente.

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Figura 4. I metaboliti intermedi del ciclo del TCA di Whitney Dafoe sono tutti ridotti a un mezzo del normale.

 E il paziente zero?

In un mio articolo sul metabolismo energetico di Whitney Dafoe (il ‘paziente zero’) (vedi qui) avevo discusso come i metaboliti intermedi del suo ciclo del TCA fossero tutti ridotti a circa la metà dl valore medio normale (vedi figura 4). Non sarebbe neanche necessario osservare, a questo punto, che questo profilo metabolico è coerente con lo studio giapponese, con quello norvegese e con i dati provenienti dai pazienti della reumatologia di Pisa.

Lo studio Naviaux

In accordo con il presente studio, anche Naviaux e colleghi hanno riportato una riduzione di leucina, isoleucina e valina, tanto nei maschi che nelle femmine con ME/CFS (Naviaux R et al. 2016).

Conclusione

Lo studio norvegese suggerisce che la glicolisi non rifornisca di acetil-coA il ciclo del TCA in modo adeguato, per questo i mitocondri bruciano amminoacidi al posto del glucosio (catabolisi degli amminoacidi). Nelle donne gli amminoacidi sono sottratti al flusso sanguigno, nei maschi sono prelevati dai muscoli. Lo studio norvegese è in accordo con un precedente studio giapponese e con i dati del metabolismo di Whitney Dafoe, che riportano una complessiva riduzione dei metaboliti intermedi del ciclo del TCA. Anche la sovraespressione dell’enzima ACON, dimostrata nei pazienti della reumatologia di Pisa, è coerente con una alimentazione inadeguata del ciclo del TCA.

Dove fare gli esami?

Gli esami metabolici possibili al momento sono di due tipi: il profilo degli amminoacidi (come nello studio norvegese) oppure l’analisi diretta dei metaboliti intermedi del ciclo del TCA (come nello studio giapponese, e come nell’esempio di Whitney Dafoe). Ecco alcune indicazioni.

  1. Il profilo amminoacidico utilizzato da Fluge e Mella (figura 2) è disponibile in molti ospedali italiani (Bambin Gesù di Roma, Ospedale di Udine, Policlinico Umbero I di Roma etc), e può essere eseguito sia sul sangue (come nel caso dello studio norvegese) che su urine. L’esame sul sangue probabilmente fornisce una istantanea del metabolismo energetico medio di ogni cellula del corpo. L’esame delle urine può fornire altri dati, ma al momento non ho idee chiare sul loro significato. Questo esame sembra particolarmente indicato nelle donne, nei maschi potrebbe essere normale.
  2. Per quanto riguarda invece gli esami di metaboliti intermedi del ciclo del TCA, al momento non mi risulta siano disponibili negli ospedali italiani, ma sono offerti da questo laboratorio spagnolo, e probabilmente da altri laboratori europei di cui non sono a conoscenza. Per ulteriori informazioni rimando a questo mio articolo. Questo esame dovrebbe essere significativo tanto per le donne che per gli uomini.

La parola a Fluge e Mella

In questo video della televisione norvegese – con sottotitoli in inglese – gli autori dello studio commentano i loro risultati. Olav Mella – in particolare – sottolinea verso la fine del servizio che loro ritengono che la disfunzione alla base della ME/CFS sia reversibile.

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8 pensieri su “Mitocondri norvegesi, primo atto: amminoacidi

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